《热线》回复 | 县医保局上线

问：咨询职工医保报销的问题。

答复情况：职工医保基金分为个人账户、统筹基金和医疗救助基金。

个人账户用于支付：1.在定点医疗机构发生、属于个人承担的医疗费用；2.在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；3.在定点零售药店购买药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；4.在定点零售药店购买医疗保健器械（血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等）的费用。统筹基金主要支付住院、大病门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用。统筹基金最高支付限额为50000元。符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以内，分段并按医院级别，由统筹基金和职工个人分别按比例支付。一级医院起付线300元，二级医院起付线550元，三级医院起付线900元；住院报销比例：住院医疗费用分段及在职职工个人自付比例见下表：

退休人员自付比例按在职职工自付比例的80%计算。医疗救助：符合基本医疗保险规定，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、医疗救助基金最高支付限额以内的医疗费用，由医疗救助基金和参保人员分别分段按比例支付。医疗救助基金最高支付限额为25万元。

问：咨询今年居民医保报销比例是多少的问题。

答复情况：根据《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》文件要求，三级（市属）医疗机构普通住院起付线700元，政策范围内报销比例75%；三级（省属）医疗机构普通住院起付线1000元，政策范围内报销比例70%。

问：咨询转到宿州医院是否需要转诊单，乡镇门诊拿药是否可以报销的问题。

答复情况：因我县实行市级统筹政策，故在市域内就医不需办理转诊手续；在乡镇卫生院普通门诊医药费用不设起付线，按政策范围内医药费用的55%进行报销，每人年度报销限额220元（含一般诊疗费）。

问：咨询居民医保慢性病怎么报销的问题。

答复情况：省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%，年度起付线200元，每人年度累计报销限额3000元。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

问：咨询意外伤害住院报销时间久的问题。

答复情况：因意外伤害赔付有30个工作日的公示期，公示期结束无异议的方可进入调查阶段，调查结果无他方责任的方可进入系统录入、审核、拨款流程，故比普通住院报销时间稍久。

问：咨询慢性病本怎么办理的问题。

答复情况：参保患者可持相关病历资料、身份证、社保卡复印件前往参保地所在乡镇卫生院申报办理慢性病本。常见慢性病和特殊慢性病申报认定为即时申报、即时受理，办结时限不超过二十个工作日。

问：咨询申请办理慢性病本的问题。

答复情况：慢性阻塞性肺疾病申办条件为：1.经二级及以上医疗机构住院确诊；2.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70；3.胸部X线检查或胸部CT检查相关诊断报告。符合以上条件的参保患者可持相关病历资料前往参保地所在乡镇卫生院申报办理慢性病本。

问：咨询在徐州二院住院怎么报销的问题。

答复情况：因该参保人未办理异地转诊手续，故无法在徐州二院即时结算。可持住院发票、出院记录、费用总清单、身份证、社保卡前往参保地所在乡镇卫生院进行报销，具体转诊流程请咨询县卫生健康委员会。

问：咨询打生长激素是否可以申请办理慢性病本的问题。

答复情况：根据《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》（宿医保秘【2021】27号】）文件要求，生长激素缺乏症为特殊慢性病病种，参保患者可持相关病历资料前往参保地所在乡镇卫生院申报办理慢性病本，办结时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

问：咨询做手术是去合肥还是徐州报销比例高的问题。

答复情况：根据《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》文件要求，三级（市属）医疗机构普通住院起付线700元，政策范围内报销比例75%；三级（省属）医疗机构普通住院起付线1000元，政策范围内报销比例70%；徐州市协议医疗机构普通住院起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过6000元），政策范围内报销比例65%（未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例降低10个百分点）。

问：咨询在宿州第二人民医院拿药一年了还没报销的问题。

答复情况：经查询系统，咨询人的报销款已拨付，参保人可前往银行查询银行卡流水。

问：咨询在外地交的医保是否可以在萧县看病报销的问题。

答复情况：萧县人民医院已加入国家异地结算平台，外地参保患者在县人民医院住院治疗可进行即时结算。

问：咨询子宫肌瘤是否属于慢性病的问题。

答复情况：根据《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》（宿医保秘【2021】27号）规定，子宫肌瘤不属于慢性病病种。

问：咨询慢性病在徐州二院拿药怎么报销的问题。

答复情况：经查询系统，就诊患者所患疾病为类风湿性关节炎，为常见慢性病病种，年度限额3000元。上半年已报销多次，慢性病门诊剩余额度为702.77元，故此次徐州二院门诊发票只能报销702.77元。