关于调整城镇职工医保慢性病病种范围及医疗待遇政策的通知

关于调整城镇职工医保慢性病病种范围及

医疗待遇政策的通知

各县、区医保局，财政局，卫生健康委：

为维护城镇职工参保人员合法权益，提高人民群众对医保工作的获得感和满意度，经市医保局、财政局、卫生健康委联合研究，决定对全市城镇职工医疗保险慢性病病种范围及医疗待遇进行调整，现将具体事宜通知如下：

一、调整方案

（一）慢性病病种范围。

1.常见慢性病病种范围。

高血压（2、3级）、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪、丙肝、戊肝、溶血性贫血、干燥综合症、间质性肺炎。

2.特殊慢性病病种范围。

再生障碍性贫血（输血治疗）、白血病（放化疗）、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后（抗凝治疗）、血管支架植入术后（抗凝治疗）、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、心脏起搏器置入术后、斯蒂尔病、耐药结核病、粒细胞缺乏症。

（二）医疗待遇。

1.常见慢性病医疗待遇。

参保人员门诊诊治常见慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度起付线为200元（一个自然年度内计算1次）；单一病种的年度报销限额为1500元，统筹基金支付比例为70%；两种及以上病种的年度报销限额为3000元，统筹基金支付比例为60%，常见慢性病门诊报销额度=（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例，报销额度不超过年度报销限额。

2.特殊慢性病医疗待遇。

参保人员门诊诊治特殊慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用参照住院政策在Ⅰ类医疗机构直接报销,一个自然年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线，谈判抗癌药实行“双通道”模式，在Ⅰ类医疗机构不能满足用药需求的情况下参保职工可选择在Ⅰ类零售药店购买。

（三）其他事宜。

1.宿州市城镇职工原门诊慢性病、门诊大病、门诊特殊病病种名称按统一城乡居民政策的病种范围执行，分为常见慢性病门诊和特殊慢性病门诊。

2.原经评审合格享受各类门诊统筹待遇的职工按新的政策执行。

3.城镇职工医保常见慢性病评审工作原则上每年组织一次，各县区负责辖区范围内的申报评审认定工作，具体申报评审的时间、程序由各县区自行确定，评审结果应在评审工作结束后15个工作日内上报市医疗保障局备案；特殊慢性病随时申报，办理时限不超过5个工作日。

4.参保职工需持二级及以上等级医院病历等相关资料前往参保地经办机构申请办理常见慢性病和特殊慢性病，常见慢性病申报时病程不得少于一年，当年审批次年享受待遇，特殊慢性病调整后待遇自2020年1月1日开始执行。

5.本方案未涉及调整的内容，继续按照《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（宿政发〔2011〕29号）执行。

二、工作要求

（一）各县区医保、财政、卫生健康等部门应提高政治站位，从解民忧、惠民生、保民安、顺民心的角度出发，按照本通知的要求，共同做好城镇职工医保慢性病病种范围及医疗待遇的调整工作。各县区医保部门、市医保中心负责组织各自辖区内常见慢性病及特殊慢性病的认定工作，并对信息管理系统进行相应改造调试，确保政策调整能按照时间节点正式实施。各县区财政、卫生健康部门应积极配合同级医保部门按照职能分工做好相关工作。

（二）各单位应严格组织慢性病评审认定，严肃工作纪律。要规范审定流程，全面落实责任，严格做到谁主管、谁负责，谁鉴定、谁负责，谁组织、谁负责。要采取逆向追究制度，如发生虚假鉴定等违法违规行为的，一经查实将依法依规严肃追责问责，并从严从重处理。

市医疗保障局        市财政局        市卫生健康委  

2019年10月21日