转发《2019年全市医疗保障工作要点》

医疗保障事关民生，为全面贯彻落实中央和省医疗保障精神，按照《安徽省医疗保障局关于印发<2019年全省医疗保障工作要点>的通知》（皖医保发〔2019〕10号）要求，结合我市实际，制定如下工作要点。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实国务院医疗保障工作座谈会和全国医疗保障工作会议要求，坚持以人民为中心的发展思想，以“管好用活医保基金、为全市参保群众多谋健康福祉”为目标，按照省医疗保障局工作要求和市委、市政府决策部署，扎实开展打击欺诈骗保、医保制度改革、医疗保障扶贫、医疗服务价格改革、医保支付方式改革、医保信息系统建设等工作，努力建设“高效医保、诚信医保、惠民医保、智慧医保、规范医保”，为建设五大发展美好宿州做出积极贡献，以优异成绩庆祝新中国成立70周年。

二、重点任务

（一）深化医保制度改革，建设高效医保。

1.全面完成医疗保障部门机构改革任务。整合医疗保障职责，优化机构设置，建立健全机关运行机制。

2.推进城乡居民基本医疗保险制度整合。统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，确保政策范围内住院费用报销比例达到并保持在75%左右;降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%。

3.推进医疗服务价格改革。开展医疗服务价格专项调研与评估，对过低医疗服务价格进行合理调整；落实国家“互联网+医疗”收费政策；推进医疗服务定价方式改革，开展市级医院按病种收费试点，探索按服务单元收费；探索开展高值耗材带量采购试点工作。

4.深化医保支付方式改革。全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。扩大按病种付费病种范围，2019年按病种付费病种数达到200种以上；动态调整按病种付费定额标准；探索开展不同类型的医保支付方式市级试点，探索开展县域医共体医保支付方式改革试点；探索学习按疾病诊断相关分组付费（DRGs）改革。

5.实现全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施。落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发[2019) 10号)和省有关要求，2019年底前全面实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。

6.落实医保筹资政策。继续提高城乡居民基本医保和大病保险筹资水平，2019年新增城乡居民基本医保人均财政补助30元，其中一半用于大病保险。按照国务院及省委、省政府减税降费要求，落实缴费基数调整政策，逐步调整城镇职工基本医疗保险费单位费率和企业生育保险费率。

7.完善职工医保政策。修订宿州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法和宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施规定，进一步扩大职工基本医疗保险慢性病病种范围，提高慢性病待遇支付水平。

8.开展长期护理保险试点工作，探索建立长期护理保险管理和运行机制。

 （二）打击欺诈骗保，建设诚信医保。

1.强化基金监管。将严厉打击欺诈骗保作为今年全市医疗保障系统首要的政治任务，落实属地监管责任，强化市县（区）两级联动，加大监管力度。强化协议履约管理，实现对定点医药机构和人员的费用初审、现场监督检查、智能监控、宣传教育全覆盖；建立医保医师制度，将医保监管延伸到医疗服务行为。

2.开展专项治理。保持打击欺诈骗保高压态势，按照《宿州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》的要求，联合有关部门在全市开展专项治理行动，在全面排查定点医药机构欺诈骗保行为的基础上，重点打击诱导住院、虚假住院行为。

3.创新监管方式。引入信息技术服务机构、会（审）计师事务所、商业保险机构等第三方监管力量，参与基金监管；开展诚信体系建设试点，探索定点医药机构分类管理，建立医保诚信“黑名单”制度；全面开展智能监控工作，探索智能监控示范点建设，规划建设和完善智能监控信息系统，提升智能监控质量和效率。探索推进人脸识别、智能控费监管、基金反欺诈风控等系统的实施，提高非现场监督的效能。

4.健全督查制度。认真落实安徽省《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》（皖医保发〔2019〕6号），落实奖励措施，规范线索查报流程和操作规范；建立基金监管巡查制度和飞行检查工作机制；建立综合监管协调机制和案件线索移送机制。

5.探索开展医保基金“跑冒滴漏”综合治理。强化医保内控管理，加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，梳理经办风险点，坚决堵塞风险漏洞。发挥医保支付杠杆作用，加强部门联动，治理医疗、医保、医药领域不合理、不规范行为，控制不合理医保费用过快增长。

6.强化舆论引导。在打击欺诈骗保集中宣传月活动开展的基础上，采取多种形式，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定；及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例，形成震慑作用。

（三）优化医疗保障服务，建设惠民医保。

1.做好异地就医直接结算工作。推进医保领域“放管服”改革，简化证明和转诊手续，扩充备案及转诊渠道，方便群众备案；制定宿州市异地就医管理暂行办法，增加统筹区内异地联网医疗机构数量，全面实施省内异地就医门诊费用直接结算工作；探索开展异地就医协议管理和智能监控，强化异地就医基金管理。

2.扎实做好医保扶贫工作。落实国家和省医疗保障扶贫三年行动计划部署，制订并实施《宿州市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》，继续做好医保扶贫工作；围绕中央脱贫攻坚专项巡视反馈意见，稳慎处理各地健康脱贫政策层层“加码”问题，确保中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改到位。

3.扎实开展民生工程。做好2019年医疗保障城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助和“351”“180”4项民生工程项目管理及绩效考核工作。

4.落实省“17+13+X"种抗癌药惠民政策，把抗癌药纳入医保报销范围，落实“五确保、两考核”制度。

5.贯彻落实省级医保药品目录和医疗服务项目目录，按照省统一部署，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，及时把人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等按规定纳入医保。

6. 提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化结算方式，改善服务质量，推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

（四）做好规划和医保信息系统，建设智慧医保。

1.加强医疗保障基金预算管理。合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益。做好医疗保障基金财务和统计工作，加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。

2.加强项目管理和绩效考核。研究制定全市医疗保障改革发展规划，建立医疗保障重大政策措施及规范性文件运行绩效评估机制。认真做好医保基金安全政府目标管理绩效考核工作

3.开展医保信息化建设试点工作，按照省医保局统一部署要求，推进我市医保信息化建设试点工作。

4.保障医保信息系统安全运行，强化风险意识，加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行。

（五）提升自身能力，建设规范医保。

1.加强意识形态工作。高度重视医疗保障系统意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制要求，树立“一盘棋”工作导向，进一步加强和改进意识形态工作，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传形式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

2.坚持全面从严治党。坚持以党的政治建设为统领，深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等精神。建立健全机关党的组织体系，积极开展文明机关创建、党支部标准化建设；加强党员干部日常教育监管，严肃查处违规违纪违法人员。

3.加强机关作风建设。坚持以人民为中心的发展思想，自觉强化四个意识，深入贯彻“严强转”专项行动要求，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，优化办事环境，简化办事流程，进一步加强医疗保障系统作风建设。

4.加强教育培训。制定市医疗保障局干部队伍建设和教育培训计划，2019年对全市医保系统干部开展教育培训，重点培训医疗保障法律法规、违法违规典型案例、基金监管检查的方式方法等，强化法治教育和廉政教育，构建较为完善的人才培训机制，提升医疗保障部门干部政治素质和业务水平； 认真组织好行政执法人员资格认证考试，做到应考尽考，确保基金监管人员持证上岗，建立全市统一调度的医保基金监管执法人员库。

5.坚决打击医疗保障领域黑恶势力。认真研究制定权力清单，不断健全廉政风险防控体系，深入开展廉政和风险防控教育，打造忠诚干净担当的医保队伍。

三、工作要求

各县区医保局、市医保中心、局各科室要切实提高政治站位，进一步明确各项工作责任主体、实施要求、工作措施，加强协同配合，不折不扣地按时间节点保质保量地完成各项工作。市医保局将对各地、各单位工作要点开展和落实情况进行专项检查，结果纳入年终考核。请各地、各牵头单位工作要点开展和落实情况分别于2019年7月初和2020年1月初报市医保局。