萧县2020年医保基金网格化监管工作实施方案

萧县2020年医保基金网格化监管工作

实施方案

为进一步规范医保基金监管工作，切实维护医保基金安全，确保基金安全高效、合理使用。按照省、市医保局2020年度医保基金监管工作部署及县医保局年度重点工作安排，制定本实施方案。

一、总体要求

贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》以及国家、省、市医保政策和监管工作部署要求，建立健全严密有力的监管机制，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，不断提高医保障监管能力和治理水平，切实保障医保基金安全，提升基金使用效率。

二、目标任务 

创新监管方式，健全长效机制，推行网格化管理，实现县域内协议医药机构监督检查覆盖率100%，违法违规行为查处率100%，重点专项检查率10%，全面保障基金安全，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

三、组织构架

  （一）、成立网格巡查小组。组成十六个网格巡查小组，每小组3人，第一人为组长。具体人员分组和巡查单位见附件1。

   （二）、选聘社会监督员。聘请人大代表、政协委员、医药卫生代表、新闻媒体代表、社区居民代表等为医保基金特邀社会监督员，多方位参与全县定点医药机构不规范医疗服务行为监管，同时加强医保政策宣传，引导群众合理就医，对医保工作提出意见建议，形成社会面共治格局。

四、监管内容

（一）、定点医疗机构是否存存在挂床住院、分解住院、叠床住院；是否将非参保病人按参保人进行收治；是否存在采取虚假住院或者虚假治疗，伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证；是否存在违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费；是否存在违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗等情况。

   （二）、定点单位是否做到药品明码标价，刷卡是否向参保人员提供真实而详细的销售凭证，存在串换药品名称；是否使用社会保障卡、参保证卡刷卡购买保健品、套取现金、串换药品、违规出售；是否同一药品，持卡与现金购药价格不一致；定点单位经营地址范围内是否摆放日用生活用品,是否留有活动门及储藏暗格。

   （三）、定点单位是否收集存留社会保障卡、参保证卡；是否对前来购药的参保人员做到实时结算；是否为与非定点单位串通，将非定点单位发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算。

（四）、医保领域其他严重违规违法行为。

五、行动计划

（一）组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。落实医保政策法规宣传、医保案例通报及相关宣传报道工作，制定、发布监管工作方案及相关实施细则。（4月）

（二）组织开展自查自纠。各协议医药机构要对2018年元月以来履行协议、执行医保政策等情况开展自查自纠，深入查找问题并整改到位，形成自查报告，及时上缴违规资金。（5-6月）

（三）组织开展日常检查。采取“双随机、一公开”的方式，对县域内协议医药机构开展专业性、针对性检查，确保检查全覆盖。针对不同类型协议医药机构，在进行数据分析的基础上，制定不同的检查方案，分类实施，突出重点，确保日常检查查深、查细、查实。对违约违规现象严重、违约违规金额较大的医药机构，组织专业审计机构、智能审核机构进行深度检查。（6～11月）

（四）组织开展专项检查。以医保局成立以后新出台医保政策落实情况为重点内容，以医保基金使用异常情况为重点对象，着重就医疗收费和耗材政策、医保门诊政策以及虚假就医、购药等方面，结合日常检查情况，选择部分协议医药机构开展重点专项检查。（不定期）

（五）配合开展飞行检查。按照省市飞行检查工作小组部署，配合省市医保部门开展飞行检查，对监管工作查漏补缺，确保监管到位、对违约违规行为查处到位、医药机构医保基金使用管理规范。（9～11月）

（六）组织开展评估考核。对各协议医药机构全年履约情况、违法违规违约情况进行综合评估，对协议医药机构按评分进行分类排名，排名结果公开发布。对查实的违约违规违法行为实现“台账”管理，对违法违规案件，坚决做到“曝光一批、关停一批、约谈一批、问责一批”，深入推进“一案多查”，落实移送机制，实行纪委监委、公安、市监、卫健等部门联动执纪执法。（12月）

六、保障措施

（一）加强组织领导。落实医保监管“一把手”负责制，由主要负责人亲自牵头挂帅，整合医保部门资源力量，进一步增强监管联动效率，提升医保监管水平和效果。

（二）明确责任分工。由基金监管法规股负责日常监督检查、专项检查及相关违法违规案件查处理工作，同时负责组织协议机构考核评估及各类协议机构清单动态更新；待遇保障和医药管理股负责各项医保政策及时下达；经办机构负责签订医保协议、审核把关医保费用结算；局办公室负责牵头组织医保政策宣传工作。

（三）严肃工作纪律。要严格遵守国家、省、市相关法律法规，依法依规开展监督检查及其他医保工作，严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得因检查影响协议医药机构的正常工作秩序。

附件1：巡查单位及人员分组名单

附件2：巡查现场记录单