2020年城乡居民大病保险民生工程绩效自评报告

萧县2020年城乡居民大病保险民生工程
绩效自评情况报告

我县自2014年1月正式开启新型农村合作医疗大病保险工作，几年来该项扎实推进、稳步开展，现根据《安徽省新型农村合作医疗大病保险民生工程绩效评价指标》将该自评情况汇报如下:

一、基本情况

（一）我县自2014年1月正式启动新型农村合作医疗大病保险工作，通过公开招标确定了中国人民财产保险股份有限公司萧县支公司具体承办我县城乡居民医保中心大病保险业务，并与其签订《萧县城乡居民医保中心大病保险合作协议》，充分明确了双方的权利、义务、责任。根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》和《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行）》，我县将严格按照文件规定，认真贯彻落实政策。

（二）按照新冠肺炎疫情要求2019年垫付零星报销的延迟到2020年12月31日的要求，保险公司在城乡居民医保中心办公室开设了大病保险报销窗口，简化了大病保险所需要的材料，做到了“一站式”服务，并实现了与城乡居民医保中心网络的互联互通，按时、及时地拨付大病保险的补偿款，为部分因患大病需要负担高额医疗费用的农民提供一种医疗费用的解决方式。

(三）大病保险患者在省内和省外分别通过异地就医平台和国家异地就医平台进行医疗费用直接结算，参保人员能够迅速完成直接结算程序。

二、自评基本结论

(一)投入(满分20分，实得20分)

1.项目立项(满分10分，实得10分)

（1）绩效目标合理性(满分6分，实得6分)

我县设立了萧县医疗保障局2020年民生工程大病保险绩效目标:在城乡居民医保中心基金可承受前提下，提高大病保险对建档立卡贫困人口的保障水平；支持开展大病保险即时结算试点;大病保险支付比例达到60%以上。2020年度我县城乡居民大病保险支付比例达到68%.达到目标任务，目前位居全市首位。2020年1至11月份，城乡居民大病保险待遇享受人次为20074人，大病保险起付线以上合规费用为10921.62万元，累计支付金额为7379.11万元。

我县2019年度大病保险补偿方案规定:一个保险年度计1 次起付线，大病保险起付线为1万元，分段补偿比例最低不少于60%。建档立卡贫困人口省内住院大病保险起付线降至0.5万元，省内医疗机构大病保险报销限额封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。并根据城乡居民医保中心、大病保险运行情况和建档立卡贫困人口相关政策进行动态调整。建档立卡贫困人口实现了大病保险即时结报。绩效目标设立科学、合理，符合国家和省有关政策规定，且与省民生工程目标要求一致。

(2)绩效目标明确性(满分4分，实得4分)

绩效目标细化为起付线、贫困人口起付线、分段补偿比
例等具体、清晰、可衡量的目标，体现了经济性、效率性和有效性，目标任务数与年度预算投资补贴额匹配。

2、资金落实(满分10分，实得10分)

(1) 资金筹集(满分6分，实得6分)

1、2019年居民医保人均财政补助标准增加30元，其中一半用于大病保险，大病保险筹资标准在2018 年的基础上提高到65元。城乡居民医保中心大病保险筹资标准为每年度每参合人口65元，参保人口数即为总参合人口数1149670人。

2、县医保局根据上级文件精神，结合本县工作实际，制定印发了《萧县医疗保障局民生工程资金管理办法》，完善了我县城乡居民基本医疗保险财务管理制度，明确了“基金管理制度”，项目资金管理办法符合相关财务会计制度的规定。

3、基金使用符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定；基金的拨付有完整的审批程序和手续，符合有关文件的规定；实行专账管理，无违规报销行为；不存在截留、挤占、挪用、虚列支出的情况。

   4、我县足额安排城乡居民医保中心大病保险所需资金，并制定《关于调整2019 年萧县医供体医保(大病保险)基金按人头付费预算实施方案的通知》按筹资标准筹集大病保险资金达到100%。资金一直由财政专户管理。

(2)  资金拨付(满分4分，实得4分)

按照合同约定，及时足额将大病保险资金拨付给人民财产保险公司，确保参保人待遇享受，资金一直由财政专户管理。

（二）过程(满分30分，实得30分)

1、项目管理(满分20分，实得20分)

(1)管理制度健全性(满分2分，实得2分)

根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行）》和《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)》，并根据国家四部委《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(医保发[2018]2号)。《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施法案(试行)的通知》(宿政办发[2019]5号)、及《宿州市2020年度城乡居民大病保险实施办法的通知》(宿医保秘[2020]44号)文件。我县大病保险统筹补偿方案合规、完整、符合国家、省有关政策规定。

(2) 承办方式(满分2分，实得2分)

通过竞争性谈判的方式确定中国人民财产保险股份有限公司萧县支公司承办城乡居民医保中心大病保险，实行合同管理，明确双方权利义务。

城乡居民大病保险盈利率年终大病保险基金使用进度进行动态调整，具体实施办法为：年终大病保险基金使用进度在90%以上、综合考核成绩90分以上（含90分），盈利率为2%；年终大病保险基金使用进度80%-90%以内（含80%）、综合考核成绩在80分以上（含80分），盈利率为1.5%；年终大病保险基金使用进度低于80%、综合考核成绩低于80分，盈利率为1%。年终大病保险基金进度、综合排名不能低于全市第三名，低于第三名扣除50%的盈利金额。

(3)  档案及台账管理(满分2,实得2分)

人民财产保险公司每月梳理、整理、上报城乡居民大病保险相关报表及业务资料审核开展情况。

(4)  报表报送(满分2分，实得2分)

我县城乡居民大病保险月度报表能够及时、准确上报，档案资料齐全、完整。
    (5)数据分析(满分2分，实得2分)
    按照省要求及时准确上报数据分析材料。
    (6)监督检查情况(满分2分，实得2分)
    我县制定了《关于印发萧县城乡居民医保大病保险考核办法(试行）的通知》（萧医保秘[2020]43号），建立了较为完善的考评评价机制，对保险公司的管理服务情况开展监督检查，并对专项检查发现的问题进行及时督促整改。
    (7)信息系统(满分3分，实得3分)
    建立大病保险结算信息系统，定点同步结算。县级城乡居民医保中心信息系统具备大病保险功能模块，2014年即与中国人民财产保险股份有限公司萧县支公司签订了《大病保险结算平台与城乡居民医保中心信息系统县级平台对接协议》，实现商业保险公司信息系统与县级城乡居民医保中心信息系统互联互通。
    建档立卡贫困人口实现了大病保险与城乡居民医保中心补偿一站式结算。
    (8)政策宣传情况(满分3分，实得3分)
    我县医保局、中财保险公司萧县支公司通过电视、广播、报刊、漫画彩页、网站、微信、走村入户等多种形式开展大病保险政策宣传和政策解释工作并积极参与宣传网上问卷调查。

（9）资料报送情况(满分2分，实得2分)

城乡居民大病保险资料齐全、真实准确。

2、财务管理(满分10分，实得10分)

 (1)财务制度健全性(满分2分，实得2分)

为切实加强民生工程资金管理，确保民生工程资金及时足额支付到位、专款专用。规范使用民生工程资金管理，确保发挥最大效益，制定了大病保险资金管理办法，进一步完善惠民资金管理“一线实”做法， 做到政策公开、程序规范、打卡发放。且符合相关财务会计制度的规定。
    (2)资金使用合规性(满分4分，实得4分)
    大病保险基金按照规定比例支付城乡居民医保中心大病保险合规可补偿费用;支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。资金使用符合国家财经法规和财务管理制度以及先关专项资金管理办法的规定，无违规报销;资金的拨付由财政专户统一按季度拨给保险公司，有完整的审批程序、单位用款计划、银行业务凭证等手续，符合相关文件的规定;实行专账管理;不存在截留、挤占、挪用、虚列支出的情况。
    (3) 基金管理(满分4分，实得4分)
    按规定纳入2020年度城乡居民基本医疗保险(大病保险)基金预算，保障工作顺利开展；由农合办协同财政、审计等部门对大病保险承办机构资金使用情况开展监督检查；基金使用规范，内控制度健全。能够按照合同约定，及时拨付商业保险公司保费。
    (三)产出(满分30分，实得30分)
    1、就医结算(满分4分，实得4分)
    积极开展城乡居民大病保险工作，进一步减轻重大疾病
患者负担，建档立卡贫困人口实现了即时结报，并在县城乡居民医保中心服务中心大厅设置报销窗口及省内和省外通过异地就医平台和国家异地就医平台进行医疗费用直接结算。
    2、起付线(满分8分，实得8分)
    根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则( 试行)》、《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施法案(试行)的通知》(宿政办发[2019]5号)，我县大病保险起付线为1万元，建档立卡贫困人口省内住院大病保险起付线降至0.5万元，省内医疗机构大病保险报销限额封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。 

3、支付比例(满分8分，实得8分)
    我县2020年度大病保险补偿方案规定:城乡居民医保中心大病保险合规可补偿费用实行分段补偿,0—5万部分补偿比例为60%，5—10万部分补偿比例为65%，10-20万部分补偿比例为75%，20万以上部分补偿比例为85%。并根据城乡居民医疗保险基金管理中心、大病保险运行情况和建档立卡贫困人口相关政策进行动态调整。
    参保人员超过大病保险起付标准的合规费用部分，保险比例不低于60%。(2020年1 月—11月份住院保险报表)

4、质量达标率(满分10分，实得10分)
    检查大病保险参保报销人员100%,实际报销人员全部为城乡居民医保中心参合人员，且与就医人员全部一致，质量达标率100%。

通过城乡居民大病保险项目实施，有效解决居民看病贵的问题，减少居民家庭因病导致贫困问题一定程度上促进社会和谐稳定。

(四)效果(满分20分，实得20分)
    1.社会效益(满分10分，实得10分)
    通过城乡居民医保中心大病保险，有效缓解了参合农民看病贵看病难的问题，让农民群众切实得到实惠，减少了农村家庭灾难性医疗费用支出，有效解决了农民群众因大病返贫致贫的问题，在一定程度上促进了社会和谐。
    2、满意度(满分15分，实得15分)
    通过随机问卷调查、电话访问、现场走访查看等形式等形式对参合农民、收益对象和社会公众进行满意度调查，均表示非常满意，群众满意度为100%。
    三、主要做法和成效
    2020年，我县继续与中国人民财产保险股份有限公司萧县支公司签订协议，由其继续承办我县的城乡居民医保中心大病保险业务。该公司严格按照协议要求，遵循“保本微利”的原则，认真开展代办审核与支付。并根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》和《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行）》，我县将严格按照文件规定，认真贯彻落实政策。
    普通参合人员的大病保险起付线为1万元，建档立卡贫困人口的大病保险起付线按省内住院0.5万元、省内医疗机构大病保险报销限额封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。
    根据城乡居民医保中心、大病保险运行情况和建档立卡贫困人口相关政策进行动态调整。建档立卡贫困人口实现了大病保险“一站式”结算。1—11月份，城乡居民医保中心大病保险累计补偿20074人次，大病保险基金支出7379.11万元。
    四、存在问题
    保险公司应加强对大病保险窗口工作人员的培训，提高服务态度，强化业务能力，优化赔偿流程，进一步提高服务对象的满意度。与城乡居民基本医保和大病保险制度统筹之前比较，患者在外地就诊的医保报销费用占比有所下降。

五、下一步工作

（一）大力推进大病保险工作的开展，完善2020年大病保险工作。加大对承保单位的监管力度，使我县城乡居民医保中心大病保险业务平稳、有序开展。落实满意度回访制。每月定期电话回访、慰问受益患者及其家属，确保参合农民的大病保险基金及时、足额支付补偿到位。
    (二)大力开展城乡居民医保中心大病保险的政策宣传工作，利用政府微信服务平台对城乡居民医保中心大病保险政策进行专题宣传，并印制了城乡居民医保中心大病保险政策知识问答宣传材料，发放至各行政村委会、各定点医疗机构、将大病保险政策宣传到户。

（三）建立社会监督制。不断完善信息公开、社会多方参与的监督制度，将办理流程、结算效率、大病保险补偿情况等面向社会公开，畅通投诉举报渠道，及时处理群众反映的问题，让社会各界参与城乡居民医保中心大病保险的监督中。
    (四)配合县政府和有关部门，做好基金结算、拨付、考核、清算等各个环节进行管理控制，有效维护医保基金安全可控。城乡居民医保中心大病保险工作，结合我县具体情况，科学合理制定下年度城乡居民医保中心大病保险补偿方案，并全力做好城乡居民医保中心大病保险考核和迎查工作。
    六、评价依据
    1、《关于下达2020 年度萧县医疗保障局民生工程绩效目标任务的通知》

2、《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(宿政办法[2019] 5号)

3、《关于印发宿州市2020年度城乡居民大病保险实施办法的通知》(宿医保秘[2020] 44号)

4、《关于印发宿州市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）的通知》（宿医保秘[2019] 21）

5、《关于印发宿州市市级医疗机构城乡居民基本医疗保险基金拨付对账审核流程（试行）》《关于印发宿州市大病保险基金拨款操作流程（试行）的通知》（宿医保秘[2019]75号）
    6、《关于调整2019 年度萧县医供体医保(大病保险)

积极按人头付费预算实施方案的通知》(萧医保发[2019] 3号)
    7、《2019年度萧县医供体医保(城乡居民医保中心)基金按人头付费预算实施方案的通知》(萧医保发[2019]2号)
    8、《萧县2020年城乡居民基本医疗保险征缴工作方案的通知》(萧税发[2019] 100号)
    9、关于要求拨付城乡居民医保中心大病保险费的申请
    银行拨付凭证
    10、《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(宿政办法[2019] 5号)

11、2020年萧县城乡居民医保中心大病保险合作协议

12、2020 年1—11月萧县城乡居民大病保险待遇落实情况调查表
    13、宿州市萧县2020年度大病保险主要报销台账
    14、《关于印发萧县新型农村合作医疗大病保险考核办法(试行)的通知》( 萧医保秘[2020]43号)
    15、 萧县新型农村合作医疗大病报销考核标准打分表

萧县医保局农合中心对2020年大病保险经办工作考核图片
    监管活动记录
    监管活动图片
    16、 大病保险结算平台与城乡居民医保中心信息系统县级平台对接
协议

保险公司信息系统与县级城乡居民医保中心信息系统互联互通网络截图
    多渠道、“一站式”结算宣传图片
    17、《关于印发<萧县2018年卫生计生民生工程资金管理办法>的通知》(萧卫计[2018]290号)
    18、《关于要求拨付2020年城乡居民医保中心大病保险费的申请》

19、银行拨付凭证
    20、单位用款计划审批表、计划表
    21、人保财险萧县支公司情况说明
    22、大病保险年度结算确认函

23、2020 萧县城乡居民基本医疗报销基金预算表

24、跨省异地“一站式”补偿单复印件

25、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)的通知》
    市级区域内协议医疗机构就医直接结算截图
    省内异地就医定点医疗机构就医直接结报截图
    26、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖政办[2019] 14号

27、萧县城乡居民大病保险档案及台账管理汇总表3工作人员核对报销人员身份真实性图片
    28、 城乡居民医保中心及大病保险调查问卷

29、萧县城乡居民医保中心及大病保险民生工程问卷调查情况表

30、满意度调查表

萧县医疗保障局

2020年12月9日