2024年萧县医疗保障基金监管全覆盖检查工作方案

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，严厉打击医保领域违法违规行为，坚决守好人民群众的"看病钱""救命钱"，根据医保基金监管工作要求和萧县七部门联合印发《萧县2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（萧医保〔2024〕1号）的通知要求，推进医保基金监督检查全覆盖，维护医疗保障基金安全，结合我县实际制定本方案。

一、工作目标

通过在全县开展医疗保障基金监管全覆盖检查工作，创新完善日常监督检查工作机制，强化事前引导、事中监管和自查整改，有效防范违规违法使用基金行为和欺诈骗保案件发生，巩固医疗保障基金监管的高压态势，保障医疗保障基金安全。

二、检查对象及时间范围

全县定点医药机构及一体化管理定点村卫生室（社区卫生服务站）。

检查数据起止时间为2023年1月1日至2023年12月31日。

三、检查内容

以打击“三假”等诈骗医保基金违法行为为重点，聚焦重点违法行为，严厉打击通过虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等骗取医保基金的违法犯罪行为；聚焦重点药品耗材，持续关注医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为；聚焦重点检查领域，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等往期重点领域，持续强化监管工作，深入推进问题整改；对重症医学、麻醉、肺部肿瘤、血友病等年度重点领域，全面开展自查自纠和监督检查；聚焦特慢病门诊、职工门诊统筹政策实施下可能产生医保基金“跑冒滴漏”的现象开展专项检查；聚焦医保反欺诈大数据应用监管模型DIP分解住院和低标住院规则运用，严厉打击恶意分解住院周期、放低住院指征的行为；聚焦分析异地就医中参保人团伙或结伴在同一医疗机构，相同时间门诊或出入院就医购药的异常行为，针对性开展异地联查；聚焦存在第三方责任的住院，比对公安、法院等部门推送的数据，筛查交通事故、医疗服务合同纠纷等不符合医保基金支付范围的医药服务产生的医保结算费用，针对性开展线索核查。对照定点医药机构服务协议约定的服务内容，结合两定机构日常履行协议情况及违约责任进行全方位的监督检查，具体检查以下内容。

（一）定点医疗机构

诱导不符合住院指征的参保人特别是医疗救助对象住院、挂床住院，免起付线、免个人支付部分、返还现金或实物、免费体检等诱导住院；分解住院，违反诊疗规范，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查等过度检查，过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，虚记收费、重复收费、超标准收费、套用收费、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，过度使用高值医用耗材；收费票据项目标准与诊疗项目不符，违反物价标准收费，透析等病人预结算后因各种原因实际治疗数量少导致多收费，门诊治疗变为住院报销，超医疗保障基金支付范围结算；限医院级别或限工伤生育用药；住院期间门诊购药或检查；外伤病人首诊记录受伤原因不详细或不明确；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医疗服务项目，诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；药品、耗材进销存电子台账与实际采购使用情况；医疗机构内部组织的涉及医保基金制度、政策培训及医保基金内部管理制度。（责任单位：基金安全监管中心）

（二）定点零售药店

营业执照、药品经营（执业）许可证及实际经营地址是否一致及是否在期限内；药品、耗材进销存电子台账；大处方（单次购药三个月以上）台账及慢特病购药台账；超医保支付范围；无处方销售处方药；冒名购药；串换药品、耗材；套取个人账户；未公布举报投诉电话或未悬挂定点标识牌；未执行谈判药品价格；无专兼职人员职责及内部管理制度；执业药师是否注册本店。（责任单位：城镇职工医保中心）

（三）村（社区）卫生室

聚焦不合理诊疗行为、虚记多记费用、串换项目收费、分解收费、自立项目收费；突击刷卡、留存社保卡（身份证）刷卡、盗刷；不落实实名就医，冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息套取骗取医保门诊统筹金以及不上传诊疗明细；超量开药、重复开药；超医保支付范围；结算单据无购药人签字；未公布举报投诉电话，以及各种套取医保基金的欺诈骗保行为等。（责任单位：城乡居民医保中心）

参考标准：《安徽省定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠问题清单》、《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（2023版）>的通知》（皖医保办〔2023〕21号）、《宿州市定点零售药店使用医保基金违法违规问题指引（试行）》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》（安徽省人民政府令第305号）、《宿州市基本医疗保险医疗服务项目目录》、《安徽省基本医疗保险药品目录》、两定机构服务协议及其他文件有关规定。

四、检查方式及时间

检查分医药机构自查自纠和医保部门现场检查两个阶段进行。

（一）医药机构自查自纠。各定点医药机构要认真开展自查自纠工作，按照医保部门制定的自查自纠规则建立工作台账，认真对照附件中的违规违法问题检查指引，逐条逐项认真开展自查。乡镇卫生院及所辖村卫生室、社区卫生服务站的自查自纠台账，由乡镇卫生院集中汇总后统一上报。各定点医药机构自查自纠台账、总结报告（加盖公章）及缴款凭证报县基金安全监管中心。（2024年6月底前完成）

（二）专班现场检查。根据大数据核查、病历评审以及上级移交的疑点线索，邀请派驻纪检组、县卫健委及社会监督员全程参与。对照检查内容，进行现场检查，对各被检查单位（机构）分别建立现场检查记录单，在检查中发现的问题要逐一收集相应的违规佐证，并进行约谈，形成约谈记录。各组检查结束后，写出汇总检查报告。（2024年8月1日至10月31日）

五、工作要求

（一）思想高度统一。要充分认识到维护基金安全就是维护人民群众的健康，要切实履行工作职责、深入查找问题，促进定点医药机构自觉遵守法律法规、自觉履行协议约定，医保医师药师自觉自律规范医药服务行为。

（二）严肃工作纪律。检查期间，检查人员要严格遵守检查纪律，严禁接受被检查对象的请客送礼等行为；要严格遵守保密制度，签署《保秘承诺书》，不得向被检查单位通风报信，对确定的被检查对象、检查时间、检查结果、未正式公布的处理意见要严格保密，对被检查者的技术机密、商业秘密、患者的个人隐私要严格保密。

（三）过程做细做实。实行谁检查谁负责的原则，做到“一家不少，一环不落”。各检查组要切实履行职责，对照检查细则要求逐项进行检查，按照行政执法文书规范要求，如实记录检查发现的问题，全过程记录现场检查情况，对检查发现的问题必须详细记录违规事实、违规人次、违规金额、违规人员，认真收集佐证资料，对问题线索的取证做到事实清楚明了，违规依据、金额、时段精准明确，检查记录、调查笔录客观实际，证据材料规范完整，能够直接作为处理依据，并得到被检查单位签字盖章认可，经检查组成员签字后，于10月31日前，连同汇总检查报告一并报基金监管法规股统一归档。

附件：1.萧县医疗保障局现场检查记录

2、萧县医疗保障局约谈记录

3、《安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（2023版）》

4.宿州市定点零售药店使用医保基金违法违规问题指引（试行）

5.常见医保违法违规行为类型及具体表现形式

6.定点医药机构自查自纠台账

附件1

萧县医疗保障局检查工作记录

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被检查单位：

检查单位：

检查时间：        年     月     日

检查记录：

被检查单位负责人签名：          检查人签名：                 

附件2